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FORMULAIRE MUTUELLE
Régime
RÉGIME GÉNÉRALE
RÉGIME AGRICOLE
TNS
ALSACE MOSELLE
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Date de naissance
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Marié(e)/pacs
Concubinage
Professions
Artisans
Chef d'entreprise
Professions libérales réglementées
Professions libérales non-réglementées
Professions médicales
Professions paramédicales
Métiers de l'agriculture/aquaculture
Commerçants
Gérant majoritaire
Président de SASU
Salarié
Auto-entrepreneur
Autres
AJOUTER UNE PERSONNE
Conjoint(e)
Nom
Prénom
Date de naissance
AJOUTER UNE PERSONNE
Enfant(s)
Nom
Prénom
Date de naissance
AJOUTER UNE PERSONNE
Enfant(s)
Nom
Prénom
Date de naissance
AJOUTER UNE PERSONNE
Enfant(s)
Nom
Prénom
Date de naissance
AJOUTER UNE PERSONNE
Enfant(s)
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
E-mail
Téléphone
Le client est-il déjà couvert par un contrat ?
Oui
Non
Si oui , quel est votre assureur actuel ?
Quelle est votre budget souhaité ?
Quelle est votre date d'effet souhaitée ?
Déposer votre contrat actuel ci-dessous
Médecine Courante - Dépassement d'honoraires
Les médecins que vous consultez pratiquent généralement le tarif de convention (ex : 25€ pour un généraliste, 28€ pour un ophtalmologiste)
Les médecins que vous consultez pratiquent de temps en temps des dépassements d'honoraires
Les médecins que vous consultez pratiquent souvent des dépassements d'honoraires
Hospitalisation – intervention chirurgicale
Vous êtes prêt à prendre à votre charge les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par les anesthésistes ou chirurgiens non adhérents au DPTAM
Vous souhaitez que votre assurance santé couvre les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par les anesthésistes ou chirurgiens non adhérents au DPTAM
Dentaire
Vous souhaitez que votre assurance couvre les prothèses dentaires ou l’orthodontie remboursées par la sécurité sociale
Vous avez un besoin en implantologie, et/ou en parodontologie non remboursée(s) par la sécurité sociale
Optique
Vous ne portez ni lunettes ni lentilles
Vous portez lunettes et/ou lentilles et acceptez un reste à charge
Vous portez lunettes et/ou lentilles et souhaitez réduire au maximum le reste à charge
Médecine douce
Vous ne consultez jamais de professionnels de santé tels que naturopathes, ostéopathes, étiopathes, chiropracteurs, microkinésithérapeutes, diététiciens, acupuncteurs, pédicure-podologues, psychologues, psychomotriciens ou sophrologues
Vous consultez occasionnellement des professionnels de santé tels que naturopathes, ostéopathes, étiopathes, chiropracteurs, microkinésithérapeutes, diététiciens, acupuncteurs, pédicure-podologues, psychologues, psychomotriciens ou sophrologues
Vous consultez régulièrement des professionnels de santé tels que naturopathes, ostéopathes, étiopathes, chiropracteurs, microkinésithérapeutes, diététiciens, acupuncteurs, pédicure-podologues, psychologues, psychomotriciens ou sophrologues
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